Information médicale Rédigez votre demande d'information ci-dessous : *Champs obligatoires Vous Civilité * Mme Mr Qualité * - Sélectionner -Médecin hospitalierMédecin de villeMédecinPharmacien hospitalierPharmacien de villePharmacienParamédicalPatient Nom * Prénom * Etablissement de santé et Service (si applicable) Vos coordonnées Adresse * Code postal * Ville * Pays * AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBirmanieBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)Corée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et les Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong Kong R.A.S., ChineHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao R.A.S., ChineMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPitcairnPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique tchèqueRéunionSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-MartinSaint-Martin (partie française)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Île Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoire palestinienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles FéroéÎles Heard et MacDonaldÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures éloignées des États-UnisÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniques Email * Téléphone * Mode de réponse souhaité * - Sélectionner -TéléphoneFaxCourrierEmail Produits upsa Produit / Forme / Dosage * Votre demande est elle en relation avec une grossesse, un événement indésirable, une réclamation qualité liés à l'utilisation d'un produit UPSA? * OuiNon Si oui, merci de prendre contact avec nos services : ou au +33(0)3.21.18.22.70. Sinon, merci de renseigner votre question dans le champ ci-dessous: Question Confrmation * En remplissant ce formulaire, je confirme que la (les) questions n'ont pas été sollicitées par aucun collaborateur de la société UPSA SAS et que la formulation ci-dessus correspond bien à ma demande Déclaration de confidentialité En sa qualité de responsable de traitement, UPSA effectue des traitements de données personnelles afin de traiter votre demande, gérer les réclamations qualité ainsi que les possibles effets secondaires liés à l’utilisation de nos produits et à des fins d’analyses internes en conformité (ci-après dénommées « Finalités ») avec les dispositions légales applicables et notamment le Règlement UE 2016/679 dit « RGPD ». La base juridique en lien avec les Finalités décrites correspond au respect d’une obligation légale à laquelle UPSA est soumise. Les destinataires de vos données personnelles sont uniquement les départements Information Médicale, Pharmacovigilance et Qualité d’UPSA, leur personnel habilité, les organismes en charge de l’évaluation des produits, les organismes publics et les sous-traitants intervenant pour le compte et sous la responsabilité́ d’UPSA à des fins de support informatique et de traitement. Ces sous-traitants assurent un niveau de protection à vos informations adéquat et conforme à la réglementation en vigueur par le biais de signature de Clauses Contractuelles Types établies par la Commission Européenne lorsqu’ils sont situés en dehors de l’Union européenne. Les données personnelles sont protégées par des mesures physiques et technologiques et sont conservées 10 ans après le retrait de l’autorisation de mise sur le marché du produit concerné par votre appel. Vous disposez d’un droit d’accès à vos données, de rectification, de limitation du traitement, de portabilité. Pour exercer un ou plusieurs de ces droits, il convient de contacter par écrit le Délégué à la protection des Données Personnelles d’UPSA à l’adresse : 3, rue Joseph Monier – 92500 Rueil-Malmaison ou par email à l’adresse EUDPO@upsa-ph.com. Vous avez également le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits ci-dessus n’ont pas été respectés. Terme de declaration * Je comprends et j'accepte les termes de la déclaration de confidentialité ci-dessus* SIGNALER / DÉCLARER UN ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE Dans le cas où vous utilisez ce formulaire électronique pour déclarer des informations relatives à un événement indésirable ou à une suspicion d'événement indésirable ou à une grossesse liées au traitement ou aux soins médicaux d'un patient, vous pourriez avoir besoin d'informer le patient concerné de la divulgation d'informations relatives à son état à UPSA SAS. Merci de saisir le code alphanumérique généré afin de soumettre votre question * Leave this field blank Valider Siège socialUPSA SAS3 rue Joseph Monier92500 Rueil Malmaison